FORMULAIRE DE SIGNALEMENT DES ACTES DE VIOLENCE, HARCÈLEMENT,
DISCRIMINATION ET AGISSEMENTS SEXISTES

Formulaire de signalement en ligne

À quoi sert ce formulaire ?

Il a pour but de recueillir et de formaliser le signalement d’un
salarié de l’entreprise  victime ou témoin d’atteintes volontaires à l’intégrité physique, d’actes de violence, de discrimination, de harcèlement moral ou sexuel, d’agissements sexistes ou de menaces ou de tout autre acte d’intimidation.

Qui peut l’utiliser ?

Ce formulaire  peut être renseigné par tout salarié, victime ou témoin de tels actes.

Le signalement est-il anonyme ?

Le signalement est anonyme. Cependant chacun.e est libre d’inscrire ses coordonnées afin de faciliter l’étude du dossier et l’enquête le cas échéant. La stricte confidentialité est garantie à l’auteur du signalement, aux témoins, et aux personnes mises en cause.

Qui en est destinataire ?

Ce document est destiné au seul « Référent signalement »qui est un professionnel formé aux questions relevant des actes de violence, harcèlement, discrimination ou d’agissements sexistes. 

Que se passe-t-il après le signalement ?

Le « Référent signalement » va tout d’abord accuser réception de votre signalement. Après l’analyse de la situation, le « Référent signalement » pourra vous demander des informations complémentaires afin de vous orienter vers les acteurs chargés de votre soutien et de votre accompagnement. Enfin, il vous orientera vers les autorités chargées de prendre toute mesure de protection.

Signalement

(à compléter)

Auteur du signalement

Auteur des actes ou des agissements

Témoin des actes ou des agissements

Description des faits

Télécharger le formulaire

Vous pouvez également télécharger le formulaire afin de le remplir et  l’envoyer à l’adresse suivante:
Par mail: referent-sequoia-signalement@sequoiaproprete.fr
Par courrier : Référent signalementConfidentiel 50, Avenue de Grosbois – 94440 Marolles-en-Brie

Votre signalement sera traité par le référent signalement.

Identité du responsable du traitement

Le référent signalement

Finalités du traitement

Les données collectées sur le formulaire sont nécessaires
pour :

  • Recueillir les signalements effectués par les agents
    s’estimant victimes ou témoins d’atteintes volontaires
    à leur intégrité physique, d’actes de violence, de
    discrimination, de harcèlement moral ou sexuel,
    d’agissements sexistes ou de menaces ou de tout autre
    acte d’intimidation.
  • Orienter les agents s’estimant victimes de tels actes
    ou agissements vers les services et professionnels
    compétents chargés de leur accompagnement et de
    leur soutien.
  • Orienter les agents s’estimant victimes ou témoins de
    tels actes ou agissements vers les autorités compétentes
    pour prendre toute mesure de protection fonctionnelle
    appropriée et assurer le traitement des faits signalés.

Qui a accès aux données ?

  • Le référent signalement
  • Le Directeur d’agence
  • Le service administratif concerné

Transfert des données en dehors de l’Union européenne
Non

Conservation des données

Classement sans suite par le référent signalement : 3 mois à
compter du courrier officiel d’information du DG.
En cas d’alerte du référent signalement à l’autorité
territoriale de laquelle relève l’agent : 6 ans à compter du
courrier à destination de l’autorité sus-citée.

Modalités d’exercice de vos droits

Vous pouvez accéder et obtenir copie des données vous
concernant, demander à les faire rectifier ou demander à
les faire effacer. Vous disposez également d’un droit à la
limitation du traitement de vos données.
La demande d’exercice de vos droits doit être réalisée
uniquement par mail à l’adresse suivante : 

referent-sequoia-signalement@sequoiaproprete.fr

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits
« Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous
pouvez adresser une réclamation à la CNIL en suivant le
lien :
https://www.cnil.fr/fr/plaintes.

 

Merci ! Votre demande a bien été prise en compte.